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Thema: ARDS: wann beginnt ihr mit alternativen Therapien (ECMO, HFOV...)?

  1. #1
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    Frage ARDS: wann beginnt ihr mit alternativen Therapien (ECMO, HFOV...)?

    Hallo erstmal und von vorneherein sorry für den riesigen Roman

    Mich würd mal interessieren wie (und wie früh/spät) in anderen Intensivstationen bei schwerem Lungenversagen/ARDS die Indikation zu Therapieverfahren gestellt werden, die über Rotorest, Bauchlage, Medikamente und konventionelle Beatmung herausgehen - sprich vvECMO, ILA, HFOV und dergleichen.

    Ich habe bisher nur auf einer maximaltherapeutischen Station gearbeitet und hier das Gefühl, dass mit solchen Verfahren grundsätzlich bis fünf nach zwölf gewartet wird. Natürlich, Kontraindikationen (ECMO...), aber ich vermute, große Hemmnisse sind 1. die schlechten Auswirkungen auf den OP-Plan (für jeden ECMO/HFO-Pat. geht meistens ein Bett zu) und 2. die Tatsache, das 80% unserer Dienstärzte von diesen Verfahren null Ahnung haben.
    So kommt es, dass bei uns Pat. manchmal eher tage- als stundenlang mit 100% FiO2 und Horowitzen von 50-80 rum liegen und ärztlicherseits nicht mehr passiert als die Anordnungen "Bauchlage", "Rotorest", gelegentliche Spielereien am Respirator und irgendwann der Therapieabbruch. An Röntgenbilder müssen wir unsere Ärzte öfters mal erinnern, eine Bronchoskopie erfordert manchmal schon einen Kniefall.

    Zum Kontext der Situation: Ich arbeite auf einer Thorax-/Herz-/Gefäßchirurgischen Intensivstation. Wir haben 13 Betten, pflegerisch erreichen wir meistens 1:2-Betreuung mit *einem* Arzt abends/nachts und am Wochenende bzw. 2-3 Ärzten Mo-Fr zu "Bürozeiten".
    Von den auf Station diensttuenden Ärzten ist einer stationsleitender OA (FA für Herzchirurgie und kardiologische Intensivmedizin), die anderen sind Assistenten auf dem Weg zum Herzchirurg und damit ohne intensivmedizinische Ausbildung. Anästhesisten (nur im OP) und Intensivmediziner (außer dem OA): Fehlanzeige.

    Viele ärztliche Aufgaben werden bei uns von der Pflege übernommen (würd anders auch gar nicht funktionieren): Medikamente (doh!), Steuerung der Beatmung nach BGAs/Auskultation/Rö-Bild inkl. Weaning, Steuerung der CVVHDs nach Volumenstatus und Laborchemie, Steuerung von Sedierung und Analgesie sowie Katecholaminen nach Hämodynamik, allgemein Bedienung der Geräte am Pat. inkl. IABP, ECMO, VAD-Steuereinheiten etc.

    Tätigkeiten der Ärzte beschränken sich damit auf Anordnungen, In-/Extubation, Tracheotomie/Dekanülierung, Bronchoskopie, Katheteranlagen und Punktionen, HZV-Messung und die gelegentlichen Not-OPs auf Station.

    greets,
    Christian

  2. #2
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    Standard AW: ARDS: wann beginnt ihr mit alternativen Therapien (ECMO, HFOV...)?

    Hi
    Also ertmal: Wollest du was fragen oder dich ausschimpfen

    Wenn du so schreibst könnte man denken wirr arbeiten auf der selben Station.
    Dieses Ärzteproblem scheint sehr weit verbreitet zu sein.

    Es ist sicherlich im Stationsalltag sehr aufreibend immer wieder hinnter den Ärzten herlaufen zu müssen, aber wenn ich manchmal so darüber nachdenke möchte ich mir die gegebene Eigenverantwortlichkeit mir auch nicht mehr nehmen lassen. Stell dir vor da würd plötzlich ein Arzt dir vorschreiben wollen wie du die Beatmung einzustellen hast oder so....
    Ich finde man muss sich als ein team zusammen finden und einfach mal miteinander reden.
    Also zu deiner ersten Frage.
    Wir haben bei uns auf Station die ungefährer Richtlinie für einen ECMO Anschlusa) Hypoxämie (PaO2 < 60 mmHg)
    (b) Hyperkapnie (Pa CO2 > 80 mmHg oder pH < 7,1) und
    o AMV nicht steigerbar (compliance < 25 ml / mbar)
    o pulmonale Hypertension (mPAP > 35 mmHg) mit akutem
    Rechtsherzversagen (TEE: RA > 4 cm, RV > LV), neuen oder
    zunehmenden Herzrhythmusstörungen (SVT; SVES; AA, bes.
    mit tachykarder Komponente)
    o steigender Vasopressorenbedarf (Nordarenalin > 1μg/kg/min)

    Gruß Tobbi

  3. #3
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    Ausrufezeichen AW: ARDS: wann beginnt ihr mit alternativen Therapien (ECMO, HFOV...)?

    Hi,@all,
    Stell dir vor da würd plötzlich ein Arzt dir vorschreiben wollen wie du die Beatmung einzustellen hast oder so....
    Damit es für alle klar ist: Das Einstellen / Verstellen von Beatmungsparametern sowie die Beatmung selbst ist Arztsache, auch wenn wir es manchmal besser können!!! (Und zum Teil auch tun!)
    Viele liebe Grüße
    fridolin
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  4. #4
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    Standard AW: ARDS: wann beginnt ihr mit alternativen Therapien (ECMO, HFOV...)?

    Huhu Tobbi & fridolin,
    danke erstmal für eure Antworten.

    Eine Frage zu den Eckdaten, die du geliefert hast, Tobbi:
    Sind das ganz allgemein Einschlusskriterien für die ECMO-Therapie oder schon Fast-Entry-Kriterien für sofortigen Anschluss?
    Und noch was: Noradrenalin > 1µg/kg/min - wenn ich mich nicht verrechne, wäre das bei nem 80Kg-Pat. ein 10mg-Arterenolperfusor auf 24ml/h! Das haben wir nichtmal auf der Herzchirurgie oft

    Zitat Zitat von Tobbi
    Hi
    Also ertmal: Wollest du was fragen oder dich ausschimpfen
    In der Tat, so ganz wertfrei kommt meine Beschreibung nicht rüber

    Zitat Zitat von Tobbi
    Ich finde man muss sich als ein team zusammen finden und einfach mal miteinander reden.
    Genau das haben wir vor. Erstmal in der Pflege unter Supervision (unsere erste jemals!) mit freundlicher Einladung an die Ärzte, später auch "multiprofessionell". Das miserable professionelle Verhältnis zwischen Pflege und Ärzten bei uns macht das nicht gerade einfach, aber es muss sein, zumindest aus Sicht des Pflegeteams. Wer nur zögert ist unsere Stationsleitung

    so long, Christian

  5. #5
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    Standard AW: ARDS: wann beginnt ihr mit alternativen Therapien (ECMO, HFOV...)?

    Hi
    Also lieber Fridolin. Du hast sicher recht mit deiner Aussage aber wir überschreiten inder intensivpflege in so viel Bereichen unsere " Befugnisse" aber ich habe einfach ein großes Problem damit zuzusehen wie mein Patient nicht optimal versorgt wird.

    Zu deiner Frage IBM ( dein Name ist mir zu lang)
    Solche festen Daten sind immer nur Eckpunkte. Oftmals sind es dann doch intiutive Entscheidungen und wie du schon gesagt hast sind diese Daten schon recht krass so dass gerade die ECMO immer noch als Ultima ratio genutzt wird.
    Die Katecholamindosen sind bei uns durchaus möglich. Unsere septischen Abdomen sind für so was immer gut.

    Bei uns war das mit den Ärzten ähnlich wie bei euch, bis wir letztes Jahr einen neue Chef bekommen haben ,der ziemlich frischen Wind in die Bude bringt. Seit dem steigert sich die Qualität der Ärtzte deutlich.

    Gruß Tobi

  6. #6
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    Standard AW: ARDS: wann beginnt ihr mit alternativen Therapien (ECMO, HFOV...)?

    Zitat Zitat von fridolin
    Hi,@all,

    Damit es für alle klar ist: Das Einstellen / Verstellen von Beatmungsparametern sowie die Beatmung selbst ist Arztsache, auch wenn wir es manchmal besser können!!! (Und zum Teil auch tun!)
    Viele liebe Grüße
    fridolin
    Ja mag ja sein, wenn ich aber einen Neurologen sehe wie er vorher vorm Drägersimulator sitzt und dann zum Gerät geht dann läuft das bei mir nicht so.

    Wenn man auf einer Station arbeitet die von Anästhesisten geleitet ist kann man das so machen. Auf Stationen wo andere Fachrichungen das Sagen haben muss man sich die Vögel schon genau anschauen die da am Beatmungsgerät stehen, alles andere kann ich nicht mit meinem pflegerischen und menschlichen Gewissen vereinbaren.

  7. #7
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    Standard AW: ARDS: wann beginnt ihr mit alternativen Therapien (ECMO, HFOV...)?

    ...und wenn der Neurologe es nicht nur mit dem Hirn hat, sondern auch gleichfalls etwas im Hirn hat, dann:
    nein, dann bildet er keinen Arbeitskreis
    sondern füllt einen KoSi (auch ja, Konsilschein) aus
    und bestellt den Anästhesisten oder Internisten zur Beatmungseinstellung.
    Alle anderen Verfahren sind zumund falsch!
    Viele liebe Grüße
    fridolin
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  8. #8
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    Standard AW: ARDS: wann beginnt ihr mit alternativen Therapien (ECMO, HFOV...)?

    Konsilschein !!!

    Muss ich mal ausprobieren, dann habe ich bestimmt den Peep in 3 Tagen verstellt.

    Also mal ganz ehrlich, das ist Käse, zumal die Anästhesisten einen gefühlten Kilometer entfernt sitzen, das ist logistisch schonmal gar nicht möglich...

  9. #9
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    Standard AW: ARDS: wann beginnt ihr mit alternativen Therapien (ECMO, HFOV...)?

    Zitat Zitat von Tobbi
    Zu deiner Frage IBM ( dein Name ist mir zu lang)
    IBM passt schon

    Bei uns sitzen glücklicherweise die Anästheten auf "ihrer" Intensivstation gleich nebenan. Nur haben einige unserer Assistenzärzte eben nicht immer die Größe, da mal kurz anzurufen.
    Oder ihr erfahrenes Pflegepersonal zu fragen, von denen so einige mehr Beatmungsweanings abgeleistet haben als der jeweilige Arzt Arbeitsstunden auf Station.
    Stattdessen wird dann nachts der nicht-Hintergrunddienst-habende OA aus dem Bett geklingelt, der dann Beatmungskonsil per Telefonhotline macht

    nochmal ne Frage zum Topic: Habt ihr Erfahrung mit der HFOV? So einer ARDS-Lunge tut ein bisschen Beklopfen ja bekanntermaßen oft gut, trotzdem hab ich das Teil bisher genau zweimal bei uns gesehen. Wird das bei jemandem von euch - wenn indiziert - routinemäßig oder häufiger eingesetzt?

    howdy, Christian

  10. #10
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    Frage AW: ARDS: wann beginnt ihr mit alternativen Therapien (ECMO, HFOV...)?

    IBM?
    Bedeutet das nicht eigentlich International Business Machines Corp.?
    Oder - was meint IHR sonst?

    Viele liebe Grüße
    der verwirrte
    fridolin
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