Gefärbtes oder ungefärbtes Kaliumchlorid

[Monty]

Hallo!

Nachdem schon mehrfach der Begriff "Fehlerkultur" gefallen ist, wer hatte schon mal Kontakt mit dem Patienten-Sicherheits-Optimierungs-System PaSOS
(https://www.pasos-ains.de/indexSSL.html), sog. Incident - Reporting - System für die Bearbeitung von sicherheitsrelevanten Ereignissen (insbesondere sogenannte Beinahezwischenfällen).
Gibt´s hier schon Erfahrungen in manchen Häusern bei der Umsetzung auch in der Pflege, nicht nur in der Medizin?
Hier wären doch Auswirkungen von den hier im Thread genannten Problemen gut darstellbar.

Gruß, Monty

[WomBat]

Mich würde interessieren, Olive, was Du genau meinst mit „und noch so einiges andere, was in Richtung „gefährlich Pflege“ geht

Monty, wir machen das (bzw. so was ähnliches), habe noch keine Daten. Pflege ist wohl unrepräsentiert (woran das wohl liegt?).

Madison nannte weitere Bedingungen, die Fehler begünstigen: Zeugs’ liegt wo es nicht hingehört , das Problem Unterbrechung der Arbeit durch Ablenkung und in Dunkelheit arbeiten (ich möchte wetten, kaum einer „draußen“ weis, das wir öfters mal im „dunkeln“ arbeiten!)

Laut Dr. Hoppe-Tischy gibt es jährlich bei uns 30000 Tote durch falsch verabreichte Medikamente, andere sagen noch mehr (über 50000).

Hat jemand einen guten Literatur Tipp oder Link dazu (natüralement evidenz-basiert J) ? Die Fehlerprozesse wären ungefähr so:

56% bei der Verordnung, 6% bei der Übertragung, 4% bei der Bereitstellung und 34% bei der Verabreichung. Rein rechnerisch, sind wir also zu 44% gefährdet entweder eine Verordnung falsch zu übertragen bei der Dokumentation, sie falsch bereit zu stellen oder sie falsch zu verabreichen! Heißt das, ich habe eine 44 - 66% Chance Dumfug/Nicht-Dumfug zu machen???

Lt. Rich Studie, S. 52, gibt es in der Schweiz 14% Med. Fehler, in der BRD 5%, in Kanada 19%, in den USA 16%. (Schlussbericht Bundesamt für Gesundheit / RICH Nursing Study, Rationing of Nursing Care in Switzerland = CH)

Dazu kommt: PD Jacobs, München Groshadern
http://www.faz.net/s/Rub8E1390D3396F...~Scontent.html

„30% der Ärzte und Krankenschwestern auf der Intensivstation verneinten Fehler zu begehen.“

Wieso sind wir so gut ? ? ? Mit und ohne Blau?

WomBat, Findet es gut, dass wir über Tabu-Themen diskutieren! Auch wenn wir „statistisch soooooooo gut“ sind!

PS habe versucht, mal mit der Rechtschreibung zu arbeiten. Macht wirklich spaß! > Evidenz-basiert > Vorschlag war „evidenz-blasiert“! Hab's wieder abgesetzt <!

[Otto]

Hallo Wombat,

„30% der Ärzte und Krankenschwestern auf der Intensivstation verneinten Fehler zu begehen.“

wo hast Du diese Erhebung her?

Ich habe im Rahmen meiner Praxisanleiterhausarbeit unter Auszubildenten, eine natürlich nicht repräsentative Umfrage durchgeführt. Unter anderem die Behauptung aufgestellt: "Auf der Intensivstation dürfen keine Fehler passieren"
44% haben mit "trifft zu" geantwortet.
Es ist ein Mythos unter den Menschen, der gefärbtes Kalium überflüssig macht.

Hallo Elisabeth,

Flasche blau einfärben... Stopfen rot einfärben... Metallhülse rot einfärben... gibt viele Möglichkeiten eine Verwechslung auszuschließen ohne gleich die Lösung anzufärben. Vielleicht fehlts der Industrie nur an Ideen.

was ist der Grund Deiner Ablehnung?

Gruß Otto

[Elisabeth]

Warum die Lösung anfärben und Farbstoffe in den Körper des Pat. einbringen, wenn es auch anders gehen würde.
Für eine eindeutige Kennzeichnung bin ich stets zu haben. Bei uns war es Standard, dass auf den KCL- Flaschen- im Gegensatz zu den NaCl- Flaschen- kein Minispike nach der Entnahme stecken bleiben durfte. Auch so kann man Verwechslungen minimieren.

Elisabeth

[Tempo]

Ich bin der Meinung, lesen und halbwegs konzentriertes arbeiten reicht vollkommen aus!

[WomBat]

Otto,
ursprünglich von P. Jacobs (München). Der Link war aber falsch (verklickt statt vertippt , dass ist so, wenn die Pfoten so klobig sind!)

Das Original (Recherche über Hinweis von Herr Jacobs, über die Berliner Ärzte [mit der Angabe: Lit. beim Verfasser L], hin zu jemand namens „Sexton“, auffinden des Autors, Suchen nach seinen Publikationen) bis zum Treffer:

Error, Stress, and Teamwork in Medicine and Aviation: Cross sectional survey,
BMJ 2000, 320:745-9, Sexton JB et al
http://www.bmj.com/cgi/reprint/320/7237/745

WomBat, werde meine Nägel schneiden zur Verklick-Risiko-Minimierung. Kein Lack, wie immer.

[olive]

hallo @alle; geht ja wirklich munter zu hier.

madison - natürlich sind wir auf einer linie. keine(r) von uns nimmt fehler einfach als unvermeidlich hin, und wenn dir einer unterläuft (warum auch immer, und selbst, wenn du wirklich gar nichts dafür kannst), nimmst du es schwer. du versuchst, dich zu rechtfertigen, du versuchst, den hergang zu klären - wie, um himmels willen, konnte das nur passieren?!

würde es dir denn helfen, wenn jemand nach einem geschossenen bock (einer falschen med.-gabe, einer pat.-verwechslung, einem rechenfehler...) das abtun würde mit den worten: "ach, das kann mal vorkommen, ist uns allen doch mal passiert." ???
da ist der anspruch echt zu niedrig, oder? und trägt auch nicht zu einer fehlervermeidung oder ursachenklärung und -behebung bei.
tildchen - DAS finde ich destruktiv.
niemals würde ich einem kollegen (auch keiner kollegin) mein mitgefühl und/oder meine hilfe verweigern; mir geht aber der hut hoch bei so einer gewissen lässigen einstellung, marke "ist ja nichts passiert, oder? was regst du dich überhaupt so auf? als ob du nie was falsch gemacht hättest!"
das ist in meinen ohren so ein totschlag-argument. was hat das eine mit dem anderen zu tun? darf nur auf fehler, unkorrektheiten und schlamperei aufmerksam machen, der eine nachweislich blütenweiße weste hat?

worüber diskutieren wir hier nochmal?...achja, gefärbtes oder ungefärbtes kcl - doch ein sehr ergiebiges thema, wer hätte das gedacht...

wombat - gefährliche pflege - da hab ich was bei unseren nachbarn vom pflegeboard gefunden.
http://www.pflegeboard.de/forum/1055...he-pflege.html

weitere beispiele folgen, muß langsam ins bett...
und morgen unbedingt die von dir und monty angegebenen untersuchungen nachgraben...
kann mich fridolin nur anschließen

wie bekomme ich es hin, das

1. Fehler wertfrei gemeldet werden
2. Niemand für seinen Fehler "gelyncht" wird (auch nicht arbeitsrechtlich belangt)
3. der Fehler zukünftig vermieden wird
4. ...und wenn der Fehler nicht vermieden werden kann, so muss er doch möglichst folgenlos (für den Patienten) bleiben.

gute nacht
und morgen schönes wetter!

[Otto]

Danke Wombat für den Link. Werde mich der Herausforderung der engl. Sprache stellen.
OTTO

[Tobi Bo]

bin auch für ungefärbt. erstmal sind die 100ml-flaschen nur schon wegen dem anderen etikett (bei uns blau-grün / nacl und so sind blau auf weiß bedruckt). wenn man beide zusätzlich räumlich getrennt lagert / bereitstellt, kapieren das alle recht schnell.

die färbung ist vielleicht noch zusätzliche sicherheit, aber wahrscheinlich im promillebereich, der die risiken (farbstoffe und so) nicht rechtfertigt.

dann kommt noch dazu, daß mir die färbung im nachtdienst auch nix nützt, wenn die station abgedunkelt ist!

[Flipper]

wir nehmen "einfach" keine glasflaschen, sondern KCL 7,45% in der guten, alten 20ml plastikampulle .... jaaaa - back on plastic hat auch vorteile - der mensch ist schliesslich auch teil der "umwelt. damit kommt es zu keinen ersichtlichen verwechslungen - zumindest im bezug auf das beladen der perfusorspritzen. die anwendung, häufigkeit, steuerung der gabe ist ja nochmal ein anderes thema.

und farbstoffe als gedankenstütze ... also ich weiss ja nicht .... ist doch schon genug chemie, was so in den menschen reingekloppt wird. farbliche etiketten für einzelne medimentengruppen finde ich gut - macht's meiner meinung nach übersichtlich. ansonsten - verantwortung und überlegtes handeln ist doch immer ein grosses thema und stets eine maxime.