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Archiv verlassen und diese Seite im Standarddesign anzeigen : CPAP - NIV / Beatmung



Orbita
13.06.2010, 09:05
Hallo,

wir hatten die letzte Woche eine sehr diffuse Diskussion, da unterschiedliche Auffassung von Definitionen.

Zum Hintergrund:
Wir haben von Dräger eine CF800, mit welchem wir CPAP anbieten. Dieses Gerät ermöglicht einen kontinuierlichen Luftstrom mit aufbau eines PEEPs von 5 oder 7,5 cm H2O - je nachdem was für ein Ventil auf die Maske gesetzt wird. Da hier keinerlei Messungen und sonstige Unterstützungen erfolgen, ist es logischerweise unabdingbar, dass der Patient eine ausreichende Spontanatmung hat.

Nun habe ich am Sonntag in der Nacht einen Patienten bekommen, bei welchem die Notfallabteilung unseres Hauses versucht hat eine aBGA zu machen. Der pO2 war 28mmHg gewesen, was unsere Notfallabteilung dazu bewogen hat, die aBGA als eine vBGA anzusehen mti der Bemerkung "wir haebn immer venös getroffen" (am Handgelenk...)
Bei Aufnahme auf IMC habe ich dann eine aBGA abgenommen und kam auf einen pO2 von 47.
Also bot hielt ich Rücksprache mit unserer Dienstärztin, wie vorzugehen sei. Sie meinte, nicht gross invasiv tätig zu werden, keinesfalls zu intubieren (das wolle auch der Patient nicht mehr, da progredienter Verlauf seiner Grundkrankheit). Antibiose war angesetzt um ihm "für seine (Aspirations-)Pneumonie noch eine Chance zu geben". Nun bot ich an, doch zumindest die Atmung mit unserem CF800 etwas zu unterstützen, was mir auch erlaubt wurde, "solange es den Patienten nicht zu sehr belastet". Das pO2 war dann nach 30 Min auch auf 90...

Am nächsten Morgen wurde dann der CF800 ausgetauscht gegen einen C2 der Firma Hamilton. Modus: NIV-ST.
Somit entbrannte sich die Diskussion:

In der Pflege war man sich einig, es handle sich um eine Beatmung (assistiert), da ja nicht nur ein PEEP und ein Gas-Flow angeboten würde, sondern eben auch Parameter wie Pinsp, PEEP, I:E, Tinsp und Apnoeatmung gegeben waren.

In der Ärzteschaft war man sich einig, es sei KEINE Beatmung, sondern "nur CPAP", da der Patient ja spontan ausreichend atme und das Gerät keine mandatorischen Hübe abgebe.

Wie seht Ihr das?
Freue mich auf eine angeregte Diskussion hier in der Runde.

rettungsmaus
13.06.2010, 11:39
Hallo Orbita,

NIV ist eine Non Invasive Beatmung. Egal ob im CPAP oder S/T Modus. Verstehe nicht so ganz was eure Ärzte dagegen sagen. Meinen sie generell, dass NIV keine Beatmung ist?

Oder meinst du den Unterschied zwischen CF800 und Hamilton? Da gibt es abrechnungsmäßig Unterschiede.

Vieleicht solltet ihr eure Ärzte mal über NIV "aufklären" und Fortbildungen anbieten:D

Gruß
Heike

Dirk Jahnke
13.06.2010, 17:05
Moin Orbita

Diskutieren braucht man da eigentlich nicht :)

Ob CPAP eine NIV ist - darüber kann man sicher diskutieren, aber sobald eine Druckunterstützung eingesetzt wird ist eindeutig von einer Beatmung zu sprechen. Ob diese Unterstützung nun aufgrund des pCO2´s klar indiziert ist spielt dabei sicher keine Rolle.

Vielleicht könntest du ja tatsächlich noch den Grund der Diskussion etwas erhellen.

Wir unterscheiden in einer palliativen Situation nach keine Intubation, keine Beatmung und kein CPAP. Der Entschluss nicht zu intubieren verbietet nicht automatisch eine palliative NIV. Jedoch sind auch hier sicher Kontraindikationen zu beachten und V.a. auf Aspiration würde mich den Einsatz einer Fullfacemaske schon überdenken lassen.


PS.: Gibt man beim ST Modus nicht eine Grundfrequenz/Backupfrequenz ein. Somit sind ja auch mandatorische Hübe möglich :mosh:

rettungsmaus
13.06.2010, 18:18
Genau, wenn keine Druckunterstützung (CF800 oder Wisper Flow) dann keine Beatmung sondern "Atemtraining" und wenn Druckunterstützung (Hamilton oder Löwenstein) dann "Beatmung". So wird bei uns unterschieden. Dies scheint auch zur Abrechnung zu reichen. Wir schreiben in die Kurve grundsätzlich NIV geräteabhängig. Im Zusammenhang mit den DRG´s und der Verschlüsselung der Erkrankung "passt" es dann auch....

Wir haben schon mal um ähnliches diskutiert. Ein "Ergebniss" haben wir da aber auch nicht so ganz hinbekommen, oder?
Die Begrifflichkeiten führen immer wieder mal zu Diskussionen,

http://forum.zwai.net/showthread.php?t=1736

Gruß
Heike

Orbita
14.06.2010, 07:57
In der Schweiz ticken ja die Uhren teilweise etwas anders.
So ist es eigentlich die Domäne der Anaesthesie, sich um eine Beatmung zu kümmern. Inwieweit die Respiratoren im OP etwas anderes können, als IPPV sei mal dahingestellt.
Auf der IMC gibt es nun Pflegepersonal mit AKP (Krankenpflegeausbildung), AKP mit IMC-Kurs und ganz wenige AKP mit IP-Weiterbildung.
Nun stellte sich uns die Frage der Kompetenzen, da ja eine "einfache AKP" nicht wirklich viel Weiterbildung in Beatmung und Respiratoren hat. Unsere Ärzte waren nun der Meinung, wenn man den Hamilton auf NIV/NIV-ST einstellt, wäre die Betreuung von Patient und Maschine durch eine AKP zu leisten, da es sich ja nicht um eine Beatmung handeln würde...

Und da waren sie wieder meine drei Probleme:
- die AKPler müssen sich nun abgrenzen, von wegen ausführen von Tätigkeiten, die sie eigentlich nicht beherrschen, bzw. keine Hintergrundinfos dazu haben
- verweigern ärztlicher Verordnung, wenn ein AKPler die Betreuung ablehnt
- Verweigerung der Anaesthesiepflege, da die sagen "nicht unser Gerät, das gehört der IMC - auch nicht unsere Aufgabe"

Nun war ich halt der Buh-Mann, da ich die Situation so beleuchtet und dargelegt, als auch meine Meinung dazu vertreten habe. Entgegen der Auffassung der Ärzte hielt ich an der Aussage fest, es handle sich sehr wohl um eine Beatmung.
Da die Anaesthesisten in der Nacht aber schlafen wollen (ich hatte Nachtdienst), wurde jegliche kritische Diskussion abgeblockt und auf "andere Ebene" verschoben. So kam es dann, dass der Patient mit NIV 5 Tage lang von AKPler ohne Erfahrung in Beatmung betreut wurde.
Meine Intension, das vom jeweiligen Tagdienst akurat klären zu lassen wurde nicht nachgegangen. Schliesslich gibt es da (auch bei schweizer) AKPlern wohl sowas wie eine Profilneurose und man freut sich "endlich wieder einmal so etwas machen zu dürfen" und in der Feedbackrunde wurde dem Team mitgeteilt "Mir ging es gut und ich fühlte mich wohl dabei" (... und der Patient???)

Vielleicht ist jetzt etwas klarer, warum ich sowas auch mal zur Diskussion stelle.

Dirk Jahnke
14.06.2010, 18:11
Moin Orbita

Warum wurde eigentlich von CF800 auf den C2 gewechselt. Und warum hat die IMC einen C2 wenn darauf gar nicht geschult wurde ?

Was mir gerade noch in den Sinn kommt :

"Die Art der Atemhilfe wird nicht vom Patienten / der Indikation sondern vom Respirator bzw. Modus bestimmt." :mosh:

Das ganze natürlich nur auf den technischen Vorgang bezogen, die Art der Atemhilfe sollte natürlich eine Indikation haben. Aber auch mit niedrigem pCO2 kann man eine NIV durchführen.(kann auch sinnvoll sein !)

arnold kaltwasser
15.06.2010, 10:34
@all,
in diesem Zusammenhang kann ich dies hier empfehlen:
http://www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/020-004l.pdf
so long arnold

fridolin
16.06.2010, 14:04
Hi, @all, @Orbita
Fazit: Gasaustauschstörung = NIV als Ergänzung zur invasiven Beatmung, nicht abhängig vom Gerät. Kann also auch ggf. mit Dräger CF 800 erfolgen, wobei das Drägergerät keine zusätzliche Druckunterstützung und Überwachung bietet. Bedeutung: Einsatz von CF 800 für die NIV in Ermangelung von geeigneteren Geräten möglich.


@rettungsmaus: also doch ein Ergebnis hin bekommen?

Viele liebe Grüße
fridolin

rettungsmaus
16.06.2010, 14:56
CPAP
CPAP beschreibt die kontinuierliche Applikation eines positiven Atemwegsdrucks,
die im Wesentlichen dem Recruitment von bisher nicht an der Ventilation
beteiligten Arealen der Lunge dient. Pathophysiologisch hierfür ist je nach
des ARI vor allem eine Verhinderung des exspiratorischen Kollapses
verantwortlich (hypoxämische ARI) oder aber eine Kompensation des intrinsischen
PEEP (hyperkapnische ARI). Gerade hier ist CPAP aber nicht als Ersatz der
tidalen Ventilation zu werten, so dass in aller Regel eine inspiratorische
Druckunterstützung kombiniert werden muss.

Zitat aus den S3 Leitlinien.

Also ist doch das CF800 nicht für NIV geeignet, oder verstehe ich das falsch. Bei uns wird geräteabhängig dokumentiert bei euch anscheinend nicht. Deshalb auch kein Ergebnis, fridolin. ;)

Gruß
Heike

WomBat
16.06.2010, 20:00
Es heißt ja „NIV“ (non-invasive ventilation) und nicht „NISB“ (non-invasive spontaneous breathing) oder „NIA“ (non-invasive Atmung) :) . Ich denke, dass Problem liegt woanders. For example, in the doctor-nurse game. :-p Definitionsmacht, zwecks, ja, was denn wohl, wenn es gerade um die Nacht geht oder ums „wirtschaftliche“?

Siehe S-3 Leitlinie zum Thema, gepostet von Arnold.

WomBat

rettungsmaus
17.06.2010, 13:30
For example, in the doctor-nurse game. :-p Definitionsmacht, zwecks, ja, was denn wohl, wenn es gerade um die Nacht geht oder ums „wirtschaftliche“?



So wird es sein! ;)

Gruß
Heike

fridolin
17.06.2010, 19:30
@rettungsmaus,
??? :confused:

Kann also auch ggf. mit Dräger CF 800 erfolgen, wobei das Drägergerät keine zusätzliche Druckunterstützung und Überwachung bietet. Bedeutung: Einsatz von CF 800 für die NIV in Ermangelung von geeigneteren Geräten möglich.


Hast Du vielleicht die markierten Wörter überlesen?

In der Not frisst der Teufel Fliegen.... und die Pat. bekommen zur NIV ein CF 800... ...auch wenn es nicht ganz obligat ist!

Ergebnis: ist es möglich, dass wir beide etwas Anderes unter dem Wort verstehen?
Für mich liegt die Bedeutung des Wortes "Ergebnis (http://de.wikipedia.org/wiki/Ergebnis)" im Erreichen eines Endpunktes bzw. "Ende eines Prozesses", der auch nicht Endgültig sein muss.

Viele liebe Grüße
der endliche
fridolin

rettungsmaus
20.06.2010, 10:26
Lieber fridolin,

bei mir bleibt weiterhin die Frage, wo genau eine Definition der NIV gemacht wird. In den Leitlinien habe ich davon nichts lesen können. Vieleicht ist es ja auch von der Sache her nicht so wichtig.... Die Frage: Kann man den CF800 als NIV geeignet betrachten oder nicht? Meiner Meinung nach nicht, da die Druckunterstützung fehlt. Deshalb eben KEINE NIV und auch nicht ggf. oder wenn kein anderes Gerät zur Verfühgung steht. Wir schreiben in die Kurve "Atemtraining" und nicht NIV. (abrechnungsrelevant;) )

Unabhängig von diesen Faktoren gilt natürlich: Wenn es dem Patienten hilft, reicht veileicht auch ein CF800 (oder ähnliche Systeme);)

Gruß
Heike

fridolin
21.06.2010, 15:31
Liebe rettungsmaus,

...Gerade hier ist CPAP aber nicht als Ersatz der
tidalen Ventilation zu werten,...das bedeutet aus meiner Sicht aber auch, dass CPAP keine Ventilation ist...?
Auch die S3 Leitlinien geben m-E. (mit Absicht?) kein klares Statement ab, was genau als NIV bezeichnet wird und was genau mit CPAP zu bezeichnen ist.
Da ist mir doch die Unterscheidung in "Gasaustauschstörung" = NIV (Abrechnungsrelevant) und "offen halten der oberen Atemwege" = CPAP (nicht Abrechnungsrelevant) lieber, da diese Regelung keine Aussage über die benötigten Geräte macht. Ich persönlich finde den Ansatz, eine Unterscheidung unabhängig vom benötigten Equipement zu finden, auch sinnvoller.
Letztendlich wird eine Krankheit ja auch nicht über die Therapiemöglichkeiten beschrieben.
Viele liebe Grüße
fridolin

rettungsmaus
21.06.2010, 16:35
Ja, aber CPAP gehört doch auch zur NIV wenn eine Druckunterstützung vorhanden ist. Wir könnten die Sache ja noch auf die Spitze treiben und fragen: Ab welcher Druckunterstützung die "Beatmung" (und somit auch NIV) anfängt......:D

Schade, das die Leitlinien da auch keine große Hilfe sind!

Gruß
Heike

fridolin
21.06.2010, 16:52
Schade, das die Leitlinien da auch keine große Hilfe sind!
Dito, liebe Rettungsmaus, dito.
Viele liebe Grüße
fridolin